“自从有了‘微信公众号+APP’随访服务系统，村医到家里面定期检查后，通过微信就能看到自己的身体健康变化，方便好用，免费还实惠！”水城区米箩镇倮么村高血压患者赵成会高兴地说。

5月7日，水城区米箩镇卫生院慢性病康复科负责人王娟通过“大数据+慢性病管理”系统的提示看到：赵成会到了随访检查的日期。

当天下午，王娟与村医杨银便来到了赵成会家中，开展慢性病随访。

赵成会今年51岁，有4年多的高血压病史，平时吃降压药控制血压，村医定期对其进行健康监测。

“赵叔，血糖6.1，正常。”

“血压180，有点高。”

王娟和杨银一边检查，一边将病历录入手机APP，并详细询问赵成会的生活习惯和饮食方式，找出生活中影响血压的因素，并叮嘱赵成会改善生活习惯，按时服用降压药。

“这个系统像‘千里眼’一样，远在浙江金华务工的儿子，对我的高血压情况一目了然，知道我的高血压病情稳定，他们才能踏踏实实上班挣钱。”检查完毕，赵成会说。

这套系统中的微信公众号是“健康水城卫士”，APP为“医事通”。“现在，我们每天上班都会打开系统后台，查看村医随访记录，监测病人的随访情况。”王娟说，“如果发现血压控制不满意，我们要再次通知村医进行第二次随访，检测以后还是不满意的，要通知病人家属立即转到上级医院就诊。”

水城区米箩镇卫生院院长郑海平说：“通过‘大数据+慢性病管理’模式，使全镇慢性病的并发症得到有效控制，特别是慢性病导致的脑卒中等致死率较高的大病大幅减少，还减少了群众就诊费用，减少因病致贫、因病返贫情况的发生。”

据了解，米箩镇卫生院2019年开始探索使用“大数据+慢性病管理”系统，对该镇2224名慢性病患者的患病、服药、治疗等进行多角度测评。经过两年多的运行，“大数据+慢性病管理”系统在该镇农村慢性病管理方面起到了很好的作用。

为深化医药卫生体制改革，提升医疗卫生服务质量，为群众提供便捷的卫生健康服务，近年来，水城区积极探索构建以“县域医共体”为载体，建立基本公共卫生与临床相融合的“医卫结合”服务模式，以信息化应用为抓手，将公共卫生系统和临床医疗服务系统互联互通，积极探索“大数据+慢性病管理”，创建农村慢性病管理新模式，改变重“医”轻“防”观念，有效降低慢性病导致的并发症发生率，提高农村慢性病患者的生活质量。

目前，这套系统已经进入水城区医疗区域系统，在33个乡镇和街道卫生院进行推广使用。

“建立‘大数据+慢性病管理’系统，使用‘微信公众号+APP’随访服务模式，确保服务工作的真实性、准确性，方便老百姓查询自身健康信息、服务信息，减轻医务人员工作负担，提高工作效率，让群众少跑路，提升群众满意度。”水城区卫生健康局局长王彬达说。